COMUNE DI TERRANUOVA BRACCIOLINI
PROVINCIA DI AREZZO

AREA SERVIZI DEL TERRITORIO
SERVIZIO URBANISTICA AMBIENTE EDILIZIA E SUAP		52028 TERRANUOVA BRACCIOLINI
P.zza Repubblica, 17
Tel. 055.9194739/38/37
Fax. 055.9194735
Part. IVA 00231100512	

Spazio per timbro di protocollo	

AL COMUNE DI 
TERRANUOVA BRACCIOLINI – AR - 

[   ] Servizio Edilizia Urbanistica Ambiente  SUAP
[   ] Richiedente

  MOD 2/V

DICHIARAZIONE DI VARIAZIONE PER INSEDIAMENTI AUTORIZZATI ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE E ASSIMILATE IN RECAPITO DIVERSO DALLA PUBBLICA FOGNATURA
(ai sensi del D.Lgs 3 Aprile 2006 n. 152 – della L.R. n. 20/06 - del D.P.G.R.T. n. 28/R del 23/05/2003 – del Regolamento Comunale scarichi di acque reflue domestiche e assimilate in recapito diverso dalla pubblica fognatura) 
Il sottoscritto 
Cognome ________________________________________ Nome ____________________________ 
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. _______) 
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) 
Cittadinanza italiana ovvero ___________________________________________________________ 
Residenza: Comune di _________________________________ CAP ____________ (Prov. _______) 
Indirizzo ______________________________________________________________ n. __________ 
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax _____________________________ 
E-mail ___________________@_____________________       posta elettronica certificata 

Se il soggetto esercente è una impresa inserire i dati identificativi della stessa (non tutti i campi sono obbligatori, inserire quelli indispensabili per identificare univocamente l’impresa) 

Il soggetto sopra indicato è 
   titolare di ditta individuale         legale rappresentante: 
Denominazione _____________________________________________________________________ 
Forma societaria (es. SRL, SAS, SPA ecc….): indicare ______________________________________ 
Partita IVA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (11 caratteri) 
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) 
Sede: Comune di ______________________________________ CAP ___________ (Prov. _______) 
Indirizzo ______________________________________________________________ n. __________ 
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax _____________________________ 
E-mail ___________________@_____________________       posta elettronica certificata 
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ________________________ al n. ________________ 

in qualità di proprietario
   comproprietario unitamente ai soggetti generalizzati nell’allegato A)
   avente titolo ai sensi di Legge in quanto _______________________________________________
Dell’insediamento ubicato a ___________________________________________________________
in_____________________________________________________________n.__________________
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax _____________________________ 
E-mail ___________________@_____________________       posta elettronica certificata 

con scarico ubicato in ________________________________________________________________
classificato:

   Domestico
  Assimilate a Domestico      

Tipo di attività______________________________________________________________________
Denominazione _____________________________________________________________________
Già autorizzato con atto n._________________________________del__________________________

COMUNICA
Ai sensi dell’art. 124, comma 12, del D.lgs 3 Aprile 2006 n. 152:

  LA MODIFICA DELLA DESTINAZIONE D’USO    (Allegare, a firma di un tecnico abilitato, una relazione
                                                                                esplicativa delle modifiche con eventuali planimetrie)

  L’AMPLIAMENTO 	                                   (Allegare, a firma di un tecnico abilitato, una relazione 
                                                                            esplicativa delle modifiche con eventuali planimetrie)

  LA RISTRUTTURAZIONE 	                                   (Allegare, a firma di un tecnico abilitato, una relazione 
                                                                            esplicativa delle modifiche con eventuali planimetrie)

  LA MODIFICA DEGLI IMPIANTI	                     (Allegare, a firma di un tecnico abilitato, una relazione 
                                                                            esplicativa delle modifiche con eventuali planimetrie)

  LA VARIAZIONE DEL TITOLARE DELLO SCARICO per: 	  COMPRAVENDITA
  AFFITTO
   ALTRO ___________________ 

Vecchio intestario_____________________________________________________________________
nato a _________________________________________ il ___________________________________
residente a __________________________________________________________________________
in ______________________________________________________n° _________________________
Cod. Fiscale n° ______________________________________________________________________

  LA VARIAZIONE DELLA RAGIONE SOCIALE (Allegare copia certifica iscrizione C.C.I.A.A.) 

Vecchia ragione sociale________________________________________________________________
con sede a __________________________________________________________________________
in ______________________________________________________n° _________________________
Cod. Fiscale n° ______________________________________________________________________

  LA VARIAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE (Allegare copia certifica iscrizione C.C.I.A.A.)

Vecchio legale rappresentante___________________________________________________________
residente a __________________________________________________________________________
in ______________________________________________________n° _________________________
Cod. Fiscale n° ______________________________________________________________________

  ALTRO 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DICHIARA

Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/00, e consapevole delle responsabilità in caso di false attestazioni o dichiarazioni e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere (Art. 76 D.P.R. 445/00): 

1.	Che le modifiche apportate NON VARIANO LE CARATTERISTICHE QUALI-QUANTITATIVE DELLO SCARICO precedentemente autorizzato dal Comune di Terranuova Bracciolini.

2.	Che le informazioni contenute nella presente comunicazione, comprese relazioni tecniche e planimetrie, corrispondono a verità e allo stato attuale e reale dell’insediamento in questione. 

3.	Di essere informato che, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 318/99 e s.m.i., i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

4.	Che la documentazione allegata alla comunicazione in	  Duplice copia
    Triplice copia (scarichi con potenzialità 
      sup. a 100 Ab.Eq.)

è la seguente:

  Relazione Tecnica a firma di tecnico abilitato
   Elaborati grafici a firma di tecnico abilitato
  Copia certificato iscrizione C.C.I.A.A.
  Copia documento di identità	

_____________________lì____/____/____ 
                                                                                                                                                          _________________________________________
(Firma e eventuale timbro) 

ALLEGATO A
Dichiarazione degli altri aventi titolo

Il sottoscritto 
Cognome ________________________________________ Nome ____________________________ 
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. _______) 
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) 
Cittadinanza italiana ovvero ___________________________________________________________ 
Residenza: Comune di _________________________________ CAP ____________ (Prov. _______) 
Indirizzo ______________________________________________________________ n. __________ 
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax _____________________________ 
E-mail ___________________@_____________________    posta elettronica certificata 

   titolare di ditta individuale         legale rappresentante: 
Denominazione _____________________________________________________________________ 
Forma societaria (es. SRL, SAS, SPA ecc….): indicare _____________________________________
Partita IVA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (11 caratteri) 
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) 
Sede: Comune di ______________________________________ CAP ___________ (Prov. _______) 
Indirizzo ______________________________________________________________ n. __________ 
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax _____________________________ 
E-mail ___________________@_____________________    posta elettronica certificata 
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ________________________ al n. ________________ 

consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti si impegna ad aggiornare le informazioni anagrafiche-fiscali nel caso in cui vi siano variazioni nel corso dei lavori ed assume la responsabilità dell’esattezza e veridicità di quanto dichiarato per la parte di sua competenza

dichiara di avere titolo sugli immobili/terreni sotto indicati e di accettare la presentazione della presente Dichiarazione di variazione per insediamenti autorizzati allo scarico di acque reflue domestiche e assimilate in recapito diverso dalla pubblica fognatura

- Identificazione stradale: 
Indirizzo _______________________________________________________ n. _________________

- Identificazione catastale: 
    catasto terreni                     catasto fabbricati 
Foglio _________________________________ 
Numero ________________________________ 
Subalterno ______________________________ 

_____________________lì____/____/____ 
L’avente titolo

___________________________________	
Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità), altrimenti la firma va fatta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica