COMUNE DI TERRANUOVA BRACCIOLINI
PROVINCIA DI AREZZO

AREA SERVIZI DEL TERRITORIO
SERVIZIO URBANISTICA AMBIENTE EDILIZIA E SUAP		52028 TERRANUOVA BRACCIOLINI
P.zza Repubblica, 17
Tel. 055.9194739/38/37
Fax. 055.9194735
Part. IVA 00231100512	

Spazio per timbro di protocollo	

AL COMUNE DI 
TERRANUOVA BRACCIOLINI – AR - 

[   ] Servizio Edilizia Urbanistica Ambiente  SUAP
[   ] Richiedente

  MOD 3/RS

RICHIESTA DI RINNOVO TACITO DELL’AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE E ASSIMILATE IN RECAPITO DIVERSO DALLA PUBBLICA FOGNATURA 
(ai sensi del D.Lgs 3 Aprile 2006 n. 152 – della L.R. n. 20/06 – del  D.P.G.R.T. n. 28/R del 23/05/2003 – del Regolamento Comunale scarichi di acque reflue domestiche e assimilate in recapito diverso dalla pubblica fognatura) 
Il sottoscritto 
Cognome ________________________________________ Nome ____________________________ 
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. _______) 
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) 
Cittadinanza italiana ovvero ___________________________________________________________ 
Residenza: Comune di _________________________________ CAP ____________ (Prov. _______) 
Indirizzo ______________________________________________________________ n. __________ 
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax _____________________________ 
E-mail ___________________@_____________________    posta elettronica certificata 

Se il soggetto esercente è una impresa inserire i dati identificativi della stessa (non tutti i campi sono obbligatori, inserire quelli indispensabili per identificare univocamente l’impresa) 

Il soggetto sopra indicato è 
   titolare di ditta individuale         legale rappresentante: 
Denominazione _____________________________________________________________________ 
Forma societaria (es. SRL, SAS, SPA ecc….): indicare ______________________________________ 
Partita IVA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (11 caratteri) 
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) 
Sede: Comune di ______________________________________ CAP ___________ (Prov. _______) 
Indirizzo ______________________________________________________________ n. __________ 
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax _____________________________ 
E-mail ___________________@_____________________    posta elettronica certificata 
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ________________________ al n. ________________ 

in qualità di proprietario
   comproprietario unitamente ai soggetti generalizzati nell’allegato A)
   avente titolo ai sensi di Legge in quanto _______________________________________________

Dell’insediamento ubicato a ___________________________________________________________
in_____________________________________________________________n.__________________
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax _____________________________ 
E-mail ___________________@_____________________    posta elettronica certificata 

con scarico ubicato in ________________________________________________________________
classificato:

   Domestico
  Assimilate a Domestico      

Tipo di attività______________________________________________________________________
Denominazione _____________________________________________________________________
Già autorizzato con atto n._________________________________del__________________________

AI FINI DEL RINNOVO TACITO DELL’AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO, ai sensi dell’art. 9 del Regolamento Comunale degli scarichi di acque reflue domestiche e assimilate in recapito diverso dalla pubblica fognatura, con scadenza il __________________________________________
 
DICHIARA 

Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/00, e consapevole delle responsabilità in caso di false attestazioni o dichiarazioni e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere (Art. 76 D.P.R. 445/00) 

1.	CHE NON SONO STATE APPORTATE MODIFICHE rispetto all’autorizzazione originaria, così come previsto dall’art. 12, comma 4 del Regolamento Regionale n. 28/R del 23/05/2003 e dell’art. 9 del Regolamento Comunale scarichi acque reflue domestiche e assimilate in recapito diverso dalla pubblica fognatura.

2.	Di essere informato che, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 318/99 e s.m.i., i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

_____________________lì____/____/____ 
                                                                                                                                                          _________________________________________
(Firma e eventuale timbro) 

ALLEGATI:  Copia documento di identità 

ALLEGATO A
Dichiarazione degli altri aventi titolo

Il sottoscritto 
Cognome ________________________________________ Nome ____________________________ 
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. _______) 
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) 
Cittadinanza italiana ovvero ___________________________________________________________ 
Residenza: Comune di _________________________________ CAP ____________ (Prov. _______) 
Indirizzo ______________________________________________________________ n. __________ 
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax _____________________________ 
E-mail ___________________@_____________________    posta elettronica certificata 

   titolare di ditta individuale         legale rappresentante: 
Denominazione _____________________________________________________________________ 
Forma societaria (es. SRL, SAS, SPA ecc….): indicare _____________________________________
Partita IVA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (11 caratteri) 
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) 
Sede: Comune di ______________________________________ CAP ___________ (Prov. _______) 
Indirizzo ______________________________________________________________ n. __________ 
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax _____________________________ 
E-mail ___________________@_____________________    posta elettronica certificata 
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ________________________ al n. ________________ 

consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti si impegna ad aggiornare le informazioni anagrafiche-fiscali nel caso in cui vi siano variazioni nel corso dei lavori ed assume la responsabilità dell’esattezza e veridicità di quanto dichiarato per la parte di sua competenza

dichiara di avere titolo sugli immobili/terreni sotto indicati e di accettare la presentazione della presente Rinnovo dell’autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche e assimilate in recapito diverso dalla pubblica fognatura 

- Identificazione stradale: 
Indirizzo _______________________________________________________ n. _________________

- Identificazione catastale: 
    catasto terreni                     catasto fabbricati 
Foglio _________________________________ 
Numero ________________________________ 
Subalterno ______________________________ 

_____________________lì____/____/____ 
L’avente titolo

___________________________________	
Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità), altrimenti la firma va fatta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica